Dne 27. května 2014 proběhla v Hotelu Adria v Praze tisková konference, na které odborní lékaři seznámili novinářskou veřejnost s problémem Inkontinece moče u mužů a žen v České republice. Výsledky svého výzkumu a své praxe prezentovali Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., MUDR. Lukáš Hořčička, Doc. MUDr. Roman Zachoval, PhD., MUDr. Jan Zmrhala, CSc., Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc..
Definice:
Inkontinence moče je symptom a je definována jako mimovolný únik moči. Dále se
specifikuje dle typu, tíže příznaků, efektu na udržení hygieny a kvality života a potřeby pomoci.
Epidemiologie:
Prevalence inkontinence moče u mužů je asi poloviční ve srovnání se ženami – u starých mužů je to 11-34%, ve středním či mladém věku 3-5%. U mužů významnou skupinu představuje inkontinence po operacích prostaty, nejčastěji po radikální prostatektomii pro karcinom prostaty u 2,5-87% pacientů (procento se liší dle definice, sledování a chirurgické techniky).
Symptomatologie:
Únik moči je různé tíže a v různou denní dobu a spojen s odlišným typem inkontinence:
– stresová – je spojena s břišním lisem a fyzickou aktivitou (kýchání, vstávání, zvedání břemen atd.)
– urgentní – následuje po neodkladném nucením na mikci v jakoukoli denní dobu
– smíšená – je kombinací obou výše uvedených
Další charakteristiky inkontinence jsou:
– nevědomá – nedoprovázená stresovými manévry nebo urgencí
– kontinuální – trvalý únik
– noční enuréza – únik moči během spánku
– postmikční dribling – mimovolní únik moči těsně po vymočení
– inkontinence z přetékání – termín používaný ve spojení úniku moči při močové retenci
– extrauretrální inkontinence – únik moči jinou cestou než močovou trubicí (např.
močová píštěl)
Etiopatogeneze:
Stresová inkontinence u mužů vzniká změnami svěračového mechanizmu nejčastěji v důsledku operace prostaty, traumatu pánve nebo neurologického onemocnění postihujícího nervové zásobení močového měchýře nebo močové trubice.
Urgentní inkontinence u mužů je často sdružena s výtokovou obstrukcí při zvětšené prostatě nebo vzniká na podkladě hyperaktivity detruzoru u neurogenního močového měchýře.
Diagnostika:
Anamnéza se zaměřuje na stanovení stupně inkontinence a vliv na kvalitu života, charakter symptomů, vývoj, příjem a výdej tekutin, infekce, chirurgické výkony na prostatě i jiné, radiační terapie v oblasti pánve, neurologická onemocnění.
Fyzikální vyšetření zahrnuje obecné vyšetření včetně vyšetření per rectum, neurologické – včetně vyšetření čití a reflexů v urogenitální oblasti (reflex anální, bulbokavernózní, kremasterový).
Laboratorní vyšetření se týká vyšetření moči – chemicky + sediment, kultivace.
Zobrazovací vyšetření: ultrazvukové vyšetření – postmikční reziduum v močovém měchýři, uretrocytografie, event. vylučovací urografie, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.
Urodynamické vyšetření – mikční deník (frekvence mikce, objem moči, nykturie, urgence,
inkontinence), uroflowmetrie, kvantifikace úniku moči (počet vložek, „pad test“), plnící
cystometrie aj.
Endoskopie – uretrocystoskopie umožní vizualizaci patologických nálezů močové trubice a močového měchýře.
Diferenciální diagnostika:
Močová inkontinence je symptom doprovázející různá onemocnění. Urgentní inkontinence je známkou poruchy jímací funkce (cystitis, hyperaktivní detruzor, neurogenní měchýř), stresová inkontinence je známkou poruchy kontinentního mechanizmu (po operacích prostaty, močové trubice, píštělí, neurogenní postižení atd).
Terapie
1. Stresová inkontinence:
Cviky pánevního dna – mají význam zejména po radikální prostatektomii, kde se kontinence vyvíjí (12 měsíců po operaci je kontinentních až 97% pacientů)
Chirurgická léčba
• umělý svěrač (AMS 800) – nejspolehlivější metoda léčby stresové inkontinence mužů většího stupně – úspěšnost léčby až 87%, větší množství reoperací pro komplikace (nefunkční komponenty, protruze jednotlivých částí) – 7 – 44%
• slingové operace – princip pasívní externí komprese uretry – zavěšení hrdla či bulbární uretry k okolním strukturám (např. k os pubis) – úspěšnost až 76%.
• „bulky agents“ – endoskopická aplikace partikulí (podslizničně na úrovní svěrače – efekt často jen dočasný
Medikamentózní léčba – aplikuje se omezeně, neb účinek je většinou nedostačující. Mezi potenciálními léky jsou teoreticky α-adrenergní agonisté (efedrin, fenylpropanolamin, midodrin), β2 adrenergní agonisté (clenbuterol), inhibitory zpětného vychytávání serotoninunoradrenalinu (imipramin, duloxetin)
2. Urgentní inkontinence
Behaviorální – „bladder training“, úprava životních návyků
Medikamentózní léčba – nejvýznamnější jsou anticholinergika (antimuskarinika – oxybutinin, trospium chlorid, tolterodin, propiverin, darifenacin, solifenacin, fesoterodin) a nově betaadrenomimetika. Intravezikální podání léků a aplikace botulotoxinu A intravezikálně je indikováno zejména u pacientů s neurogenní dysfunkcí.
Chirurgická léčba – řeší zejména prokázanou hyperaktivitu a nízkou compliance močového měchýře spojenou s inkontinencí
Derivace moči
• permanentní močový katétr, epicystostomie – u polymorbidních pacientů jako definitivní řešení
• inkontinentní derivace – ureteroileostomie (Bricker), nefrostomie – zejména u rozsáhlých píštělí
Externí pomůcky – kondomový urinál, vložky, pleny – nejefektivnější v dosažení sociální kontinence.
Průběh:
Doba trvání inkontinence a její stupeň je dána zejména základním onemocněním a možností
následného řešení. U mužů po radikální prostatektomii se kontinence upravuje až jeden rok.
Prognóza:
Je dána příčinou inkontinence a možností ji řešit. Inkontinenci po prostatektomii lze vyřešit několika způsoby a dosáhnout plné kontinence. Naproti tomu u polymorbidních a nesebeobslužných pacientů lze dosáhnout uspokojivé sociální kontinence jen pomocí derivace či externích pomůcek( vložky, pleny, urinály apod).
Inkontinence moči – významná ekonomická zátěž jednotlivce i společnosti – MUDr. Lukáš Horčička
Inkontinence moči a v neposlední řadě i inkontinence stolice (o které se vůbec ve společnosti nehovoří) tvoří významné zdravotní, sociální i psychické zatížení postižených jedinců. Definice těchto problémů již zazněla a je zřejmé, že potížemi je postižena velká část – hovoří se až o 8% – populace. Postižený člověk se postupně straní společnosti a vyčleňuje se ze sociálního prostředí. Omezuje své záliby, cestování, problém mu vadí v rodině i v zaměstnání, mezi přáteli apod. I v případě, že se již svěřil do rukou odborníků, může být svým problémem frustrován, považuje se za přítěž rodiny, přátel, společnosti či ošetřovatelů v domovech sociální péče. Protože inkontinence moči či stolice je symptom a bývá důsledkem mnoha příčin, její léčba je někdy velmi složitá, ne vždy zcela úspěšná a vyžaduje trpělivost jak samotného nemocného člověka, tak i ošetřujícího personálu. Také finanční náklady na léčbu těchto potíží jsou vysoké a zahrnují nejenom přímé náklady – na diagnostické úkony, léčbu – léky, operace, či rehabilitační léčbu. Náklady jsou také spojeny s výdaji za absorpční pomůcky, které účinně pomáhají pacientům vrátit se do plnohodnotného života, aby nebyla jejich inkontinence prozrazena. Výdaje jsou ovšem i nepřímé (takové, které zdánlivě s inkontinencí nesouvisí) – náklady na ošetřující personál, pracovní neschopnost po operacích a další pomoc pro postižené lidi.
Lze – li odhadnout celkové náklady v ČR, spojené se symptomy inkontinence moči (zatím studie nebyla provedena), domnívám se, že se pohybují kolem 4 miliard korun. Do tak vysokého rozpočtu patří vše vyřčené – přímé náklady na zjištění inkontinence – účinná diagnostika lékaři specialisty – urogynekology a urology. Dále účinná léčba – fyzioterapie svalů pánevního dna, medikamentózní léčba a cena operace včetně hospitalizace. Následná
pracovní neschopnost či omezená pracovní schopnost je další položkou vysokého rozpočtu. Je
však kalkulována v oblasti sociálního rozpočtu a obvykle není do ekonomiky péče o inkontinentní pacienty vůbec započítána. Dokonce bychom mohli o takový výdaj náklady péče o inkontinentní pacienty zvýšit. Velkou položkou rozpočtu, o kterém hovořím, jsou výdaje na absorpční pomůcky, které tvoří nedílnou součást kvalitní péče o inkontinentní pacienty. Jde sice o nezanedbatelnou částku – možná kolem 2,7 mld, je ale potřeba si uvědomit fakt, že výskyt inkontinence v populaci stoupá s věkem a řada našich inkontinentních pacientů žije v domovech následné péče a jejich inkontinence již není jiným
způsobem řešitelná.
Úkolem společnosti Incoforum o.s. je objektivně informovat společnost o problémech inkontinentních lidí nejen ve zdravotní oblasti ale přinášet informace o kvalitě života našich pacientů a ekonomické zátěži, kterou tyto potíže přinášejí. Společnosti i postiženým.
Systém urologické péče o spinální pacienty:
1. Pracoviště provádějící spondylochirurgické výkony
Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové
Neurochurirgie FN Ostrava-Poruba
Neurochirurgie Krajská nemocnice Pardubice
Neurochirurgická klinika FN Olomouc
Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce
Neurochirurgické klinika FN Plzeň
Neurochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice
Neurochirurgická klinika FN u sv. Anny, Brno
Spondylochirurgické centrum FN Motol Praha
Ortopedická klinika FN Brno-Bohunice
Ortopedická klinika FN Královské Vinohrady
Ortopedická klinika FN Plzeň
Ortopedická klinika FN Praha-Bulovka
Oddělení chirurgie páteře Karvinské hornické NsP
Spinální tým (Nch + Orto) ÚVN Praha Střešovice
Spinální tým (Nch + Traum) Krajská nemocnice Liberec
Spinální tým (Nch + Orto) Krajská Masarykova nemocnice Ústí na Labem
Spinální jednotka ÚN Brno
2. Spinální jednotky – FN Motol Praha – FN Ostrava-Poruba – Krajská nemocnice Liberec
FN + ÚN Brno
3. Spinální rehabilitační jednotky – RÚ Kladruby- RÚ Luže-Košumberk – RÚ Hrabině
4. Urologové
Není zájem o spinální pacienty. Odborně velmi specifická péče Náročná péče jak technicky, tak časově, personálně a finančně.
Urologická pracoviště při spinálních jednotkách: nedostatečná kapacita, nedostatečné úhrady
Urologická pracoviště: náhodně distribuována po ČR podle zájmu urologa a sociální empatie.
Je zde nedostatečná kapacita, nedostatečná vybavenost: technická, časová, personální,
nedostatečné úhrady
Spinální rehabilitační jednotka
Kapacita: 40 lůžek, 150 pacientů/rok
Pobyt 3-5 měsíců
Etiologie:
Trauma: 50-70 %, Jiné: 30-50 %
Pohlaví:
Muži: 85 %, Ženy: 15 %
Urologická ambulance v rámci Spinální rehabilitační jednotky
Zabezpečení: prostorové (vlastní ambulantní pracoviště), personální (odborně kvalifikovaný
personál), technické (veškeré potřebné technické vybavení), úhrada poskytované péče
Urologická ambulance v rámci Spinální rehabilitační jednotky
Spektrum vyšetření:
Anamnéza a fyzikální vyšetření, neurourologické vyšetření, vyšetření moči, laboratorní vyšetření, ultrazvukové vyšetření, ambulantní endoskopické vyšetření, urodynamické vyšetření.
Spektrum léčby:
Kompletní medikamentózní terapie, komplexní péče v režimu ČIK, zavedení epicystostomie,
léčba akutních stavů
Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice
Spektrum vyšetření: speciální zobrazovací vyšetření (CT, MR), endoskopické vyšetření
v anestézii, videourodynamické vyšetření
Spektrum léčby: aplikace botulinumtoxinu, endoskopické výkony (sfinkterotomie,
transuretrální resekce prostaty a hrdla močového měchýře), dtevřené výkony (augmentace
močového měchýře), léčba akutních stavů vyžadujících hospitalizaci na urologickém lůžku
Urologická péče v rámci Spinální rehabilitační jednotky
Péče o nové pacienty: vstupní komplexní vyšetření, sledování průběhu onemocnění, výstupní
komplexní vyšetření a doporučení k režimu a léčbě
Dispenzarizace pacientů: komplexní přešetření po 1-2 letech
Pohled odborníka MUDr. Jana Zmrhala, CSc.
Populace stárne a je nutno analyzovat, o jakou část populace se vlastně staráme v rámci běžné ambulantní a hospitalizační péče. Průměrný věk námi léčených pacientek pro inkontinenci ať již urgentní, nebo stresovou, se pohybuje kolem 60 let. Prevalence inkontinence, zejména tzv. hyperaktivního měchýře, po této hranici výrazně narůstá. Průměrný věk pacientek v ústavech či na geriatrických odděleních se pohybuje kolem 80 a více let a procento inkontinentních přesahuje hranici 80 %.
Je tedy zřejmé, že právě do těchto věkových kategorií j třeba směrovat urogynekologickou péči, s vědomím, že vyšší věk přináší určitá specifika. V diagnostice nutno počítat s horší spoluprací pacientky, se sníženou mobilitou a dalšími faktory, které rozsah diagnostiky značně limitují. V terapii medikamentozní jsme omezeni řadou vedlejších onemocnění, z nichž plynou lékové kontraindikace. Využití fyzikální a rehabilitační léčby (elektrostimulace, gymnastika apod.) má také svá omezení a má být voleno přísně individuálně. Problémem zůstává operační léčba některých typů poruch, kdy jsme limitování celkovým stavem pacientek, kardiovaskulárními chorobami, diabetem a v neposlední řadě antikoagulační léčbou. I tak lze v řadě případů operační léčbu poskytnout s přihlédnutím k aktuálnímu stavu u konkrétní pacientky.
Projevy a diagnostická kritéria inkontinence
Definice – nechtěný únik moči, který způsobuje hygienický a společenský problém. Definice platí pro střední i vyšší věk. Inkontinence ve stáří není normální ani přirozená. Ve stáří jsou častější závažnější formy (vyšší frekvence pomočení, větší množství úniku, malá volní kontrola)Potíže s únikem moči jsou častěji chronického rázu a významně zhoršující kvalitu života (HR-QOL).Výskyt inkontinence a věk
Inkontinence se u starších osob vyskytuje častěji a důvodem je přítomnost více patologií, které inkontinenci mohou vyvolat u některých skupin seniorů (například u starších 80 let nebo v sociálních zařízeních je postiženo více než ¾ osob).V posledních 10 letech i díky osvětě se zlepšily znalosti o tomto problému, především u seniorů 65-75 let, a došlo ke zlepšení záchytu pacientů.
Příčiny inkontinence
Inkontinence je příznak, není to nemoc. Tento příznak může mít mnoho příčin. Ve stáří bývá
příčin (patologií) více: stárnutí dolních močových cest a slábnoucí nervová kontrola močení
onemocnění prostaty, oslabení pánevního dna, onemocnění mozku (mrtvice, demence), léky
zvyšující množství moči, ovlivňující funkci močových cest, psychofarmaka apod. Příčiny se sdružují a potencují.
Management inkontinence ve vyšším věku
Vyšetřovací metody jsou shodné pro všechny věkové skupiny, jejich užití se může lišit s ohledem na komplexnost a rizikovost pacienta, jeho schopnost spolupráce a cíle léčby (vyléčení = dosažení kontinence, snížení epizod úniku nebo komfort pacienta). Využíváme zlepšení záchyt a self-monitoringu symptomů.
Máme dostatek vědeckých důkazů o účinnosti jednotlivých typů léčby ve stáří?
V klinických studiích bývají starší a staří pacienti zastoupeni méně často, vyloučeni z účasti bývají pacienti s další chronickou nemocí/nemocemi, užívající více léků nebo obtížně pohybliví.
V posledních letech se situace o něco zlepšila a narůstají informace o účinnosti a bezpečnosti
jednotlivých léčebných postupů i u pacientů nad 75 let (jak lékové studie, tak operační a minimálně invazivní postupy).
Léčba starších inkontinentních osob musí být posuzována individuálně se stanovením realistických cílů a volby postupu odpovídajícího nemocnosti, schopnostem spolupráce a preferencím pacienta.
Incoforum, z.s. – vše o inkontinenci
Nedobrovolný únik moči je velmi nepříjemný a hlavně intimní problém, se kterým se lidé –
ženy i muži – ostýchají svěřit svým blízkým a dokonce i lékařům.
Mezi důvody nevyhledání lékařské pomoci patří kromě studu např. názor, že jde o běžný jev
v procesu stárnutí nebo normální ženské záležitosti, nedostatek informací o možnostech léčení atd.
Inkontinence vás nemusí trápit, pokud odhalíte její příčinu a začnete se léčit. Občanské sdružení Incoforum vám nabízí:
•Základní otázky a odpovědi o inkontinenci
•Pomoc při hledání odborné pomoci
•Informace o možných postupech léčby
•Rady k péči o inkontinentní pacienty
•Souhrn dostupných inkontinentních pomůcek
•Lékařský slovník pro inkontinentní pacienty
•Aktuální přehled pořádaných přednášek a akcí
www.incoforum.cz, SveP.